Fotostarzenie skóry: mechanizmy i fotoprotekcja w praktyce gabinetu

Fotostarzenie skóry odpowiada za dużą część zmian, które klientka nazywa po prostu upływem lat: zmarszczki, utratę jędrności, szorstką fakturę i plamy na policzkach. Jego mechanizmy opisano szczegółowo na poziomie komórkowym, a skuteczność codziennego filtra sprawdzono w badaniu z randomizacją. Dla gabinetu oznacza to zestaw zaleceń, które da się uzasadnić klientce w kilka minut.

Fotostarzenie skóry: czym różni się UVA od UVB

Promieniowanie UVB, w zakresie od 280 do 315 nm, jest pochłaniane głównie w naskórku. Wywołuje rumień i oparzenie słoneczne oraz bezpośrednio uszkadza DNA keratynocytów. Promieniowanie UVA, od 315 do 400 nm, stanowi większość ultrafioletu docierającego do powierzchni Ziemi, wnika głębiej, do skóry właściwej, i przechodzi przez szybę. Jego natężenie zmienia się w ciągu dnia i roku znacznie mniej niż natężenie UVB, a rumień wywołuje słabo, więc klientka zwykle nie czuje dawki, którą otrzymuje.

Przegląd Fishera i wsp. z 2002 roku w Archives of Dermatology wskazuje, że fotostarzenie skóry zależy przede wszystkim od stopnia ekspozycji na słońce i od pigmentacji skóry. Najsilniej dotyka osób o jasnej karnacji, spędzających dużo czasu na zewnątrz i mieszkających w słonecznym klimacie. Autorzy podkreślają też, że starzenie chronologiczne i fotostarzenie korzystają z tych samych szlaków molekularnych, przez co ich skutki w skórze się sumują.

Mechanizmy: wolne rodniki, metaloproteinazy i kolagen

Promieniowanie UV generuje w skórze reaktywne formy tlenu. Uruchamiają one kaskadę sygnałową, której efektem jest wzrost ekspresji metaloproteinaz macierzy (MMP), enzymów rozkładających kolagen i inne białka skóry właściwej. Badanie Fishera i wsp. opublikowane w 1997 roku w New England Journal of Medicine pokazało, że już pojedyncza ekspozycja zwiększa ekspresję trzech metaloproteinaz: kolagenazy, żelatynazy 92 kDa i stromelizyny. Degradacja kolagenu typu I w skórze naświetlonej była o 58 procent wyższa niż w skórze osłoniętej, a przy czterech ekspozycjach co dwa dni aktywność kolagenazy i żelatynazy utrzymywała się przez siedem dni na poziomie odpowiednio 4,4 i 2,3 raza wyższym od wyjściowego.

Każda taka ekspozycja zostawia w macierzy mikrouszkodzenia, których naprawa jest niepełna, i właśnie z ich sumowania przez lata wynika fotostarzenie skóry. Z czasem ubywa uporządkowanego kolagenu, a w skórze właściwej odkłada się zbity, nieprawidłowy materiał elastyczny. Ten obraz histologiczny nazywa się elastozą słoneczną, a klinicznie odpowiada mu pogrubiała, żółtawa, pobrużdżona skóra karku, policzków i czoła.

Rumień znika po kilku dniach. Rozkład kolagenu uruchomiony przez tę samą ekspozycję sumuje się latami.

Światło widzialne, HEV i przebarwienia u ciemniejszych fototypów

Światło widzialne, w tym jego krótkofalowa, niebiesko-fioletowa część określana jako HEV, również wpływa na pigmentację. W badaniu Mahmouda i wsp. z 2010 roku, opublikowanym w Journal of Investigative Dermatology, naświetlano skórę dwudziestu ochotników o fototypach od IV do VI długofalowym UVA oraz światłem widzialnym. Oba źródła wywołały pigmentację, przy czym ta wywołana światłem widzialnym była ciemniejsza i utrzymywała się dłużej. U osoby z fototypem II przebarwienia się nie pojawiły.

Klasyczne filtry UV, organiczne i bezbarwne mineralne, pochłaniają światło widzialne w niewielkim stopniu. Część tego zakresu zatrzymują pigmenty, przede wszystkim tlenki żelaza obecne w preparatach barwionych. W randomizowanym badaniu Castanedo-Cazaresa i wsp. z 2014 roku, opisanym w Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine, sześćdziesiąt osiem osób z melasmą stosowało 4-procentowy hydrochinon z filtrem SPF 50 lub wyższym przez osiem tygodni. Grupa z filtrem zawierającym tlenek żelaza uzyskała o 15 procent większą poprawę w skali MASI i o 28 procent lepsze wyniki kolorymetryczne niż grupa z filtrem chroniącym tylko przed UV. Przy fototypach od III do VI i u każdej klientki z melasmą fotoprotekcja powinna więc obejmować filtr barwiony, co rozwijamy w tekście o przebarwieniach i melasmie w gabinecie.

Fotoprotekcja na co dzień: badanie z Nambour i etykieta filtra

Najmocniejszy argument za codziennym filtrem pochodzi z badania Hughes i wsp. opublikowanego w 2013 roku w Annals of Internal Medicine. W australijskim Nambour 903 dorosłych poniżej 55. roku życia przydzielono losowo do codziennego stosowania filtra o szerokim spektrum albo do używania go według własnego uznania. Po 4,5 roku w grupie codziennej nie wykryto nasilenia fotostarzenia, a zmiany w mikrotopografii skóry były o 24 procent mniejsze niż w grupie porównawczej. Suplementacja beta-karotenem, badana równolegle, nie dała ogólnego efektu. Fotoprotekcja stosowana codziennie przynosi więc mierzalny skutek, pod warunkiem że klientka dobrze odczytuje etykietę i nakłada odpowiednią ilość produktu.

• SPF: opisuje głównie ochronę przed UVB, czyli przed rumieniem. Według zalecenia Komisji 2006/647/WE oznaczenia 6 i 10 to ochrona niska, od 15 do 25 średnia, 30 i 50 wysoka, a 50+ bardzo wysoka.
• Ochrona UVA: to samo zalecenie przewiduje, że współczynnik ochrony UVA powinien wynosić co najmniej jedną trzecią SPF, a krytyczna długość fali co najmniej 370 nm. Na opakowaniu producenci sygnalizują to zwykle symbolem UVA w okręgu.
• Ilość: deklarowany poziom ochrony dotyczy 2 mg produktu na cm² skóry. Na ciało dorosłej osoby to około 36 g, czyli sześć łyżeczek. Przy mniejszej ilości fotoprotekcja spada nieproporcjonalnie do oszczędności.
• Reaplikacja: zalecenie wskazuje ponowne nakładanie po spoceniu się, pływaniu i wycieraniu ręcznikiem. Określenia „całkowita ochrona” czy „całodzienna ochrona” są w świetle tego dokumentu niedopuszczalne.

Fotoprotekcja po zabiegach i rola antyoksydantów

Peelingi chemiczne, retinoidy i mikronakłuwanie czasowo osłabiają barierę skóry i zwiększają jej wrażliwość na promieniowanie. W tym okresie łatwiej o rumień i przebarwienia pozapalne, szczególnie u klientek o ciemniejszych fototypach. Fotoprotekcja po każdym takim zabiegu obejmuje filtr o wysokiej lub bardzo wysokiej ochronie z potwierdzoną ochroną UVA, przy skłonności do przebarwień w wersji barwionej, oraz unikanie intensywnego słońca do czasu wygojenia. Serie złuszczające najlepiej planować na miesiące o niższym natężeniu UV, o czym piszemy przy peelingach chemicznych w gabinecie, a zasady domowej pielęgnacji zebraliśmy w tekście o pielęgnacji po zabiegach estetycznych.

Retinoidy zajmują w tym temacie podwójną pozycję. W cytowanym badaniu Fishera tretinoina nałożona przed naświetlaniem ograniczała indukcję metaloproteinaz o 70 do 80 procent, co tłumaczy jej miejsce w pielęgnacji skóry z oznakami fotostarzenia. Jednocześnie zwiększa wrażliwość skóry na UV, więc przy tretinoinie codzienna fotoprotekcja jest obowiązkowa. Antyoksydanty stosowane miejscowo, takie jak witamina C, witamina E czy kwas ferulowy, neutralizują część reaktywnych form tlenu, których filtr nie zatrzyma. Pełnią rolę uzupełnienia, a podstawą, na której opiera się fotoprotekcja, pozostaje filtr. Szerzej o tym, jak badania definiują efekty pielęgnacji, piszemy w tekście o jakości skóry.

Jak ocenić fotostarzenie skóry w gabinecie

Fotostarzenie skóry ocenisz w gabinecie na podstawie oglądania w dobrym świetle, dotyku i porównania obszarów eksponowanych z osłoniętymi. Najprostszym punktem odniesienia jest skóra po wewnętrznej stronie ramienia albo pod pachą: ma ten sam wiek chronologiczny co twarz, a słońca dostaje niewiele. Różnica w fakturze, kolorycie i elastyczności między tymi miejscami pokazuje klientce udział słońca lepiej niż jakakolwiek ulotka.

Do opisu stopnia zmian służy skala Glogaua, prosta i powszechnie stosowana w kosmetologii i dermatologii estetycznej.

• Typ I: brak zmarszczek, łagodne zmiany pigmentacji, brak zmian rogowaciejących. Zwykle klientki przed trzydziestką.
• Typ II: zmarszczki widoczne przy mimice, pierwsze plamy soczewicowate, wyczuwalna szorstkość.
• Typ III: zmarszczki widoczne w spoczynku, wyraźne przebarwienia, rozszerzone naczynka, pogrubiała faktura.
• Typ IV: zmarszczki na większości powierzchni twarzy, żółtawy odcień skóry, nasilona elastoza.

Skala porządkuje rozmowę o planie. Przy typach I i II fotostarzenie skóry spowalniasz głównie profilaktyką: codziennym filtrem, antyoksydantami i łagodnymi zabiegami. Przy typach III i IV plan obejmuje serie złuszczające, retinoidy w pielęgnacji domowej i perspektywę kilku miesięcy, o której klientka powinna usłyszeć na pierwszej wizycie.

Przy przebarwieniach pomocna jest lampa Wooda. Pigment w naskórku w jej świetle zwykle wyraźnie ciemnieje i odcina się od otoczenia, a pigment głębszy, w skórze właściwej, prawie się nie zmienia. To rozróżnienie podpowiada, czego realnie spodziewać się po serii zabiegów złuszczających. Zdjęcia dokumentacyjne rób przed serią i po niej, w tym samym świetle, z tej samej odległości, najlepiej w świetle spolaryzowanym, które wycina odblaski i lepiej pokazuje przebarwienia.

Ocena w gabinecie ma charakter kosmetyczny. Szorstkie, łuszczące się ogniska, które wracają po złuszczeniu, zmiany barwnikowe o nieregularnym kształcie i brzegach, a także zmiany krwawiące lub szybko rosnące wymagają oceny dermatologa przed jakimkolwiek zabiegiem w tym obszarze. Zapisz tę informację w karcie klientki razem z datą rozmowy.

Fotoprotekcja dopasowana do typu skóry i fototypu

Fotoprotekcja działa wtedy, gdy klientka nakłada filtr codziennie w pełnej ilości, a to zależy w dużej mierze od tego, czy formuła jej odpowiada. Tekstura, wykończenie i reakcja skóry decydują o regularności częściej niż sam poziom SPF. Dobór zacznij od fototypu w skali Fitzpatricka, a potem dopasuj formułę do typu skóry.

• Fototypy I i II: skóra oparza się łatwo, opala słabo lub wcale. Wysoka albo bardzo wysoka ochrona przez cały rok, z reaplikacją przy przebywaniu na zewnątrz.
• Fototypy III i IV: skóra opala się dobrze, oparza rzadziej, za to łatwiej reaguje przebarwieniami pozapalnymi. Po zabiegach złuszczających stosuj tu najwyższy poziom ochrony.
• Fototypy V i VI: oparzenia zdarzają się rzadko, głównym problemem są przebarwienia, w tym te wywołane światłem widzialnym. Filtr barwiony z tlenkami żelaza w odcieniu dopasowanym do skóry.

Typ skóry wyznacza formułę. Skórze tłustej i trądzikowej odpowiadają fluidy i żele o matowym wykończeniu, z oznaczeniem „niekomedogenny” popartym testami producenta. Skóra sucha i dojrzała dobrze przyjmuje kremy z emolientami, które łączą fotoprotekcję z pielęgnacją bariery. Skórze wrażliwej, naczyniowej i świeżo po zabiegu częściej służą filtry mineralne z tlenkiem cynku i dwutlenkiem tytanu, bez kompozycji zapachowej, bo rzadziej szczypią i podrażniają.

Przy filtrach mineralnych uprzedź klientkę o możliwym białym nalocie na ciemniejszej karnacji. Wersje barwione rozwiązują ten problem i dodatkowo zatrzymują część światła widzialnego. Dla klientki, która nosi makijaż, dobrym rozwiązaniem jest filtr pod podkład rano i produkt do reaplikacji w ciągu dnia: mgiełka, puder albo sztyft z deklarowanym SPF.

W karcie klientki zapisz fototyp, typ skóry, nazwę filtra, którego używa, i jej uwagi o tolerancji. Przy kolejnej wizycie łatwiej wtedy ocenić, czy fotoprotekcja w jej wydaniu faktycznie działa. Gdy przebarwienia wracają mimo deklarowanej ochrony, przyczyną bywa najczęściej zbyt mała ilość produktu lub brak reaplikacji.

Plan zabiegów w ciągu roku i indeks UV

Fotostarzenie skóry postępuje przez cały rok, ale natężenie UVB, odpowiedzialnego za rumień i oparzenia, zmienia się wyraźnie z sezonem. Do planowania przydaje się indeks UV publikowany w prognozach pogody. Według skali Światowej Organizacji Zdrowia wartości od 0 do 2 oznaczają niskie natężenie, od 3 do 5 umiarkowane, 6 i 7 wysokie, od 8 do 10 bardzo wysokie, a od 11 ekstremalne. Ochrona przeciwsłoneczna jest zalecana od wartości 3.

• Od października do marca: serie peelingów chemicznych, intensywniejsze złuszczanie, wprowadzanie retinoidów w pielęgnacji domowej, zabiegi na przebarwienia. Niższe natężenie UVB zmniejsza ryzyko rumienia i przebarwień pozapalnych po zabiegu.
• Kwiecień i maj: zamykanie serii złuszczających, zabiegi nawilżające i odbudowujące barierę, przejście z retinoidów na formuły łagodniejsze u klientek, które planują urlop w słońcu.
• Od czerwca do sierpnia: oczyszczanie, zabiegi nawilżające, łagodne peelingi enzymatyczne, terapia światłem LED, antyoksydanty w pielęgnacji domowej. Zabiegi naruszające barierę planuj ostrożnie, po upewnieniu się, że klientka w ciągu kolejnych tygodni zostaje w mieście i unika ostrego słońca.
• Przed urlopem: od 2 do 4 tygodni przed wyjazdem w słoneczne miejsce zakończ zabiegi złuszczające i ustal z klientką, jak postępuje z retinoidem na czas wyjazdu. Fotoprotekcja na urlop to filtr do twarzy, osobny do ciała i produkt do reaplikacji w torebce.
• Wrzesień: ocena skóry po lecie, zdjęcia dokumentacyjne, kwalifikacja do jesiennej serii na przebarwienia i fotostarzenie skóry.

Fotoprotekcja w każdym z tych okresów wygląda podobnie: codzienny filtr z potwierdzoną ochroną UVA. Zmienia się poziom SPF, tekstura i częstotliwość reaplikacji. Zimą, przy wyjazdach w góry, uwzględnij odbicie promieniowania od śniegu i wyższe natężenie UV na dużej wysokości.

Rozmowa z klientką: nawyk fotoprotekcji krok po kroku

Najczęstszy powód niskiej ochrony jest prozaiczny: klientka nakłada za mało filtra i robi to raz, rano. Pokaż jej ilość na przykładzie. Na twarz i szyję orientacyjną porcję wyznacza reguła dwóch palców: dwa paski produktu wyciśnięte wzdłuż palca wskazującego i środkowego. Przy przebywaniu na zewnątrz filtr nakłada się ponownie co około 2 godziny oraz zawsze po pływaniu, spoceniu się i wycieraniu ręcznikiem.

• Rutyna poranna: filtr jako ostatni krok pielęgnacji, przed makijażem, z kilkuminutową przerwą przed podkładem.
• Okolice pomijane: uszy, kark, linia włosów, powieki, dekolt i grzbiety dłoni. Na dłoniach fotostarzenie skóry widać wcześnie, bo filtr zmywa się z nich przy każdym myciu rąk.
• Ochrona fizyczna: kapelusz z szerokim rondem, okulary przeciwsłoneczne z filtrem UV i odzież z gęstego materiału. W najsilniejszym słońcu, w godzinach okołopołudniowych, najprostszą ochroną jest cień.
• Samochód i biuro: UVA przechodzi przez szybę, dlatego codzienny filtr ma sens także przy pracy w pomieszczeniu z oknem.

Przekonania, z którymi klientki przychodzą do gabinetu

• „Opalenizna mnie chroni”: opalenizna daje niewielką ochronę przed rumieniem, a sama jest reakcją skóry na uszkodzenie DNA przez UV. Kolagen w skórze właściwej rozkłada się pod wpływem UVA niezależnie od koloru skóry.
• „Solarium przygotuje skórę przed urlopem”: lampy w solariach emitują głównie UVA, czyli zakres, który w największym stopniu odpowiada za fotostarzenie. Wizyty w solarium dokładają więc dawkę, zamiast przed nią chronić.
• „Z SPF 50 mogę siedzieć na słońcu cały dzień”: wysoki SPF ogranicza dawkę promieniowania wywołującego rumień, ale ochrona słabnie wraz ze ścieraniem, poceniem się i zbyt cienką warstwą. Fotoprotekcja na plaży obejmuje reaplikację, cień i ubranie.
• „Filtr wodoodporny wystarczy nałożyć raz”: określenie wodoodporności dotyczy zachowania części ochrony po kąpieli. Po wyjściu z wody i wytarciu ręcznikiem filtr nakłada się ponownie.

Szyby samochodowe przepuszczają UVA w różnym stopniu. W pomiarach 29 samochodów przednia szyba zatrzymywała średnio 96% UVA, a boczna szyba kierowcy średnio 71%, z rozrzutem od 44% do 96% (Boxer Wachler, JAMA Ophthalmology, 2016). Ilustracją skutków jest opisany w New England Journal of Medicine przypadek kierowcy ciężarówki z wyraźnie silniej wyrażonym fotostarzeniem tej połowy twarzy, którą przez lata pracy miał zwróconą do bocznej szyby (Gordon i Brieva, 2012). Klientce, która dużo jeździ samochodem, pokaż to zdjęcie przy omawianiu planu ochrony.

Na wizycie kontrolnej zapytaj, ile opakowań filtra klientka zużyła od ostatniego spotkania. Tubka 50 ml stosowana codziennie na twarz i szyję w zalecanej ilości wystarcza na kilka tygodni, więc ta liczba szybko pokazuje, czy fotoprotekcja jest w jej planie codziennym nawykiem.

Najczęstsze pytania o fotostarzenie skóry

Czy filtr jest potrzebny zimą i w pochmurne dni?

Tak. Natężenie UVA zmienia się w ciągu roku mniej niż UVB, a promieniowanie to przechodzi przez chmury i szybę. Klientka, która pracuje przy oknie albo dużo jeździ samochodem, otrzymuje dawkę UVA także poza sezonem letnim, a fotostarzenie skóry postępuje u niej przez cały rok.

Czy SPF 50 chroni dwa razy lepiej niż SPF 25?

W warunkach testowych SPF 25 przepuszcza około 4 procent promieniowania wywołującego rumień, a SPF 50 około 2 procent. Różnica w zatrzymanej dawce jest więc niewielka, za to przepuszczona dawka spada o połowę. Obie wartości dotyczą ilości 2 mg/cm², więc o realnej ochronie decyduje głównie ilość nałożonego produktu.

Czy podkład z filtrem wystarczy jako fotoprotekcja?

Podkładu nakłada się zwykle znacznie mniej niż 2 mg/cm², więc rzeczywista ochrona jest niższa od deklarowanej. Lepiej traktować go jako dodatkową warstwę na filtrze, a w ciągu dnia uzupełniać ochronę produktem przeznaczonym do reaplikacji.

Czy fotostarzenie skóry da się cofnąć zabiegami?

Zabiegi złuszczające, retinoidy i regularna pielęgnacja poprawiają fakturę, koloryt i wygląd drobnych linii, a codzienny filtr spowalnia dalsze zmiany. Fotostarzenie skóry obejmuje jednak uszkodzenia kolagenu i elastyny w skórze właściwej, które kosmetyk odwraca w ograniczonym stopniu. Rozmowę z klientką opieraj na poprawie wyglądu i na zatrzymaniu postępu, bez obietnic powrotu do stanu sprzed lat.

Czy filtr przeszkadza w syntezie witaminy D?

Synteza witaminy D w skórze zależy od UVB, które filtr ogranicza. W codziennym stosowaniu klientki rzadko nakładają filtr tak dokładnie i w takiej ilości, by całkowicie ją zablokować, a fotoprotekcja twarzy obejmuje niewielką część powierzchni ciała. Pytania o poziom witaminy D i suplementację odsyłaj do lekarza.

Chcesz uporządkować zalecenia fotoprotekcyjne w protokołach zabiegowych? Umów bezpłatną konsultację i zobacz kosmetyki pozabiegowe do gabinetu.